2023年11月27日，新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合自治區(qū)財政廳、自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會印發(fā)了《關于規(guī)范全區(qū)基本醫(yī)療保險門診慢特病保障制度的通知》（新醫(yī)保規(guī)〔2023〕3號，以下簡稱《通知》），現(xiàn)就有關政策解讀如下：

一、起草背景及過程

近年來，《國家醫(yī)保局財政部關于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》《自治區(qū)人民政府辦公廳關于印發(fā)新疆維吾爾自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》等文件對門診慢特病保障制度提出新的要求，明確“不斷健全門診共濟保障機制,逐步由病種保障向費用保障過渡。”根據(jù)國家醫(yī)保局工作要求，為規(guī)范基本醫(yī)療保險門診慢特病管理，不斷提高待遇保障水平和基金使用效率，在全面梳理新疆基本醫(yī)療保險門診慢特病保障水平現(xiàn)狀，分析各統(tǒng)籌地區(qū)間政策待遇差異性以及學習其他省市做法的基礎上，自治區(qū)醫(yī)保局在今年6月起草了《自治區(qū)醫(yī)療保障局關于規(guī)范全區(qū)基本醫(yī)療保險門診慢特病保障制度的通知（征求意見稿）》。8月11日開展第一輪征求意見工作，征求了自治區(qū)財政廳、衛(wèi)生健康委、14個地州市醫(yī)保局、機關各處室（中心）的意見建議。9月6日、9月12日，先后兩次組織召開由兵團醫(yī)保局、部分地州醫(yī)保局、醫(yī)療機構專家、局相關處室（中心）參加的座談會，多方聽取意見建議，認真研究和吸收采納，對《通知》及附件進行了修改完善。10月10日開展第二輪征求意見工作，各單位提出了許多好的意見建議，自治區(qū)醫(yī)保局進行了反復討論和修改。11月7日在局網站公開征求意見。11月16日下午，自治區(qū)醫(yī)保局組織召開了專題會進行研究討論，根據(jù)會議精神，對《通知》及其附件作了補充和完善。

二、《通知》的主要內容

《通知》主要包括總體要求、完善保障制度、做好政策銜接等三部分。

（一）總體要求

堅持保障基本，合理確定納入規(guī)范管理的病種目錄、認定標準和保障水平，并實行動態(tài)管理。堅持統(tǒng)一規(guī)范，提升服務管理能力，確保政策調整前后待遇順暢銜接，確保平穩(wěn)過渡。堅持協(xié)同聯(lián)動，做好門診慢特病政策與普通門診統(tǒng)籌、國家醫(yī)保談判藥品等政策的有效銜接，推動由病種保障向費用保障過渡。

（二）完善保障制度

一是建立全區(qū)病種目錄，制定全區(qū)統(tǒng)一的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄》（以下簡稱《病種目錄》），確定58種慢特病列入病種目錄，包含各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)有的全部門診慢特病病種，共120個疾病。其中，將屬于同一病種大項類別的門診慢特病病種進行合并和規(guī)范表述，84個疾病被合并為22個病種，此外對各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)行保障的其他36個疾病予以單列。二是統(tǒng)一認定標準，根據(jù)疾病的臨床診斷、特征性檢查檢驗等客觀因素，經組織專家論證，制定全區(qū)統(tǒng)一的《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇認定標準》（以下簡稱《認定標準》）。三是明確保障范圍，納入保障范圍的門診慢特病醫(yī)療費用，嚴格執(zhí)行國家和自治區(qū)基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準，不得縮小或擴大目錄范圍，不得自行設置或變相設置藥品、診療服務項目等“小目錄”。四是合理確定待遇，各統(tǒng)籌地區(qū)結合當?shù)貙嶋H及基金承受能力，分病種合理設置門診慢特病起付標準、支付比例和支付限額，在推進省級統(tǒng)籌過程中，逐步縮小各統(tǒng)籌地區(qū)間待遇差距，增強待遇公平性，提高基金使用效率。五是規(guī)范經辦管理，制定全區(qū)統(tǒng)一的門診慢特病經辦服務規(guī)程，做好待遇認定、就醫(yī)管理、費用結算、異地就醫(yī)、結果互認、終止待遇等工作。

（三）做好政策銜接

一是各統(tǒng)籌地區(qū)原自行認定、且納入《病種目錄》的病種，本《通知》印發(fā)前已通過待遇認定并享受待遇的，不再重新認定；本《通知》印發(fā)后新申請待遇認定的，按本通知《認定標準》辦理。二是做好門診慢特病和職工醫(yī)保門診共濟保障、居民醫(yī)保普通門診、高血壓和糖尿病門診用藥保障及“雙通道”管理藥品政策的銜接。

三、工作要求

（一）加強組織領導。切實加強組織保障，做好政策銜接，確保平穩(wěn)過渡。強化風險意識，把工作做細做實，依法有效化解各類風險。

（二）精心組織實施。加大培訓力度，推動政策更好落地實施。強化服務意識，優(yōu)化服務方式，確保參保群眾按規(guī)定享受門診慢特病待遇,妥善處理政策執(zhí)行過程中出現(xiàn)的問題。

（三）強化監(jiān)督管理。加強對基本醫(yī)療保險門診慢特病保障工作的監(jiān)督管理，將門診慢特病管理納入定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理范疇，加強對門診慢特病待遇認定、醫(yī)療服務等行為的日常管理和監(jiān)督檢查。

（四）合理引導預期。加強宣傳引導，多渠道、多方式做好對參保群眾的政策解讀工作，及時回應社會關切，合理引導參保群眾預期，為推進工作營造良好社會氛圍。

來源：自治區(qū)醫(yī)療保障局

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